Hintergrundinformationen zum ambulanten Operieren
Es werden viele Patienten völlig überflüssig im Krankenhaus stationär behandelt und dort tagelang hospitalisiert, die sich nach ambulanter Operation zu Hause wesentlich schneller erholen könnten. Hierdurch werden bei ohnehin knappen Ressourcen im Gesundheitswesen Milliarden ausgegeben. Das Einsparvolumen durch ambulantes Operieren wird auf 4 Milliarden DM geschätzt, wenn es gelänge, das ungezügelte Kostenwachstum im Krankenhaus zu beenden. In Deutschlanhd gibt es ca. 1200 ambulante Operateure, die größere Eingriffe in Vollnarkose durchführen. Im Jahr 2000 wurden im Bereich der kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein 500.000 Operationen in den Praxen und OP-Zentren der Vertragsärzte und 30.000 Operationen in den Krankenhäusern ambulant erbracht. Es könnten Krankenhäuser ohne Verlust von Arbeitsplätzen (durch Umschichtung und Dezentralisierung) geschlossen werden, wenn ein Teil des einzusparenden Geldes im ambulanten Sektor investiert würde.
Politische Entwicklung
1991 wurden in Deutschland ca. 2% aller Operationen in Vollnarkose ambulant durchgeführt; dieser Prozentsatz lag im gleichen Jahr in Belgien bei 30% und in den USA bei 50%. Hieraus resultiert ein Nachholbedarf Deutschlands von 1500% zu Belgien oder 2500% zu den USA. Im Vorfeld des GSG wurden im Sommer 1992 die Steigerungsraten für ambulante Operationen in Deutschland von fachkundigen Ärzten auf 30-40% jährlich geschätzt. Dies wurde damals dem Gesundheitsministerium mitgeteilt und war zunächst auch so eingetreten. Mit der gesetzlich verordneten Deckelung des Budgets für ambulante Operationen bei einer absehbar zu niedrigen jährlichen Steigerungsrate von 10% wurde das ambulante Operieren finanziell de facto abgewürgt, verbal gleichwohl in wohlklingenden Appellen gefordert. Ironischerweise wurden die ambulanten Operateure unter dem diffamierenden Schlagwort "Mengenausweitung" auch noch der Durchführung nicht indizierter Eingriffe bezichtigt. Die Gründe für die Mengenentwicklung liegen in der breiten Akzeptanz des ambulanten Operierens in der Bevölkerung. Die langen Wartelisten für Operationen, die mangels Kapazität im Krankenhaus nicht mit zumutbaren Wartezeiten durchführbar waren und die Innovationsfähigkeit der niedergelassenen Vertragsärzte ließen die Zahl ambulant durchgeführter Operationen im Vertragsarztbereich von 1992 bis 1995 um 36% ansteigen. Gleichzeitig sind die Kosten im Krankenhaus angestiegen. Die offensichtliche Abnahme der OP-Zahlen im Krankenhaus (Zitat Sprecher der AOK Rheinland 03/95: "... wir haben Erkenntnisse darüber, daß die Zahl bestimmter jetzt vermehrt ambulant durchgeführter Operationen in den Krankenhäusern zum Teil dramatisch zurückgegangen sind!") wird verschleiert. Es ist in Zeiten knapper werdender wirtschaftlicher Ressourcen völlig unverständlich, daß die Krankenhausgesellschaften im Gegensatz zum vertragsärztlichen Sektor die in den OP-Büchern vorhandenen Eingriffe geheimhalten und keine den Vertragsarztstatistiken vergleichbare OP-Leistungsstatistiken veröffentlichen. Ebenso erstaunlich ist, daß dies politisch geduldet wird; hier schaden die als Lobbyisten tätigen Kommunalpolitiker sowohl dem Gesundheitswesen an sich als auch den Patienten und Versicherten. Mangels politischem Willen gab es keine Verlagerung der Vergütungen nach dem Grundsatz "Das Honorar folgt der Leistung" aus dem stationären in den ambulanten Bereich. Im Gesundheitswesen wurde vielmehr die im ambulanten Bereich unter striktem Budget erreichte Einsparung durch den stationären Sektor aufgezehrt und es kam darüber hinaus sogar zu einem deutlichen Defizit. Damit wurde die vom Gesetzgeber angestrebte Chancengleichheit der Leistungserbringer nicht hergestellt. Nach zunehmender Verlagerung von Operationen aus dem stationären in den ambulanten Bereich kam es zu einem Punktwertverfall von 30-50% mit der Folge einer Quersubventionierung des ambulanten Operierens innerhalb der Praxen und einem Notleiden der Operationszentren. Die Kliniken haben unter der politischen Protektion den Ausfall durch die nun ambulant durchgeführten Eingriffe durch Konzentration auf andere Tätigkeitsfelder und andere Abteilungen mehr als kompensiert, so daß es 1994 im stationären Sektor zu einem erneuten überproportionalen Kostenanstieg von fast 7% (im Vertragsarztbereich um 3%) kam. Während vor 20 Jahren für stationäre Behandlung 24% und für ambulante Behandlung 22% der Gesundheitskosten ausgegeben wurden, liegen diese Anteile 1996 bei 33,4% für stationäre und 17,6% für ambulante Behandlungen; und dies bei einem Zuwachs der Inanspruchnahme ambulant tätiger Ärzte von 40000 auf 115000 im Vergleichszeitraum.
Ausblick
Während die Politik nun stolz auf die Steuerungseffekte von Sonderentgelten, Fallpauschalen und monistischer Finanzierung im Krankenhaus wartet, hat man offensichtlich seine Schuldigkeit getan und läßt den ambulanten Sektor am ausgestreckten Arm unter tröstenden Worten verkümmern. Bislang werden im Krankenhaussektor erst für 20% der Fälle überhaupt Fallpauschalen gebildet und die Kliniken verweigerten bislang jede Initiative in Richtung Umstellung zu neuen Finanzierungs- und Organisationsformen, wenn damit Einsparungen bei Ihnen verbunden waren. Die Krankenkassen stöhnen unter der Last der durch landespolitisch verordnete Bettenpolitik entstandenen Kostenschübe. Hier ist eine gewisse Bereitschaft zu erkennen, nach Ende der Budgetierungsphase für die Förderung des ambulanten Operierens auch gewisse Kosten in Kauf zu nehmen. Über die Höhe derselben wird es sicher zu erbitterten Diskussionen mit der KBV kommen.
Ambulante Operationen im Krankenhaus ?
1. 35% aller Eingriffe aus der KBV-Liste ambulant durchführbarer Operationen sind kleinere Eingriffe, die bislang üblicherweise stets in der Praxis und sehr selten im Krankenhaus durchgeführt werden. Für diese kleinen Eingriffe sind auch keine besonderen Ausstattungen erforderlich. Warum sollte das Krankenhaus nun gezwungen werden, neuerdings derartige kleine Eingriffe zu erbringen, obwohl seitens der Krankenhäuser diesbezüglich mangels Gewinnaussicht weder Interesse noch Kapazität besteht?
2. Jeder Krankenversicherer weiß, daß dieselbe Leistung im ambulanten Bereich aus organisatorischen, personalpolitischen und rechtlichen Gründen stets preiswerter als im stationären Bereich durchgeführt werden kann.
3. Zitat: §2 Abs.1 des Vertrages vom 22.03.1993 gemäß §115b Abs.1 SGB V: "Der verantwortliche Arzt (Operateur) muß sich vergewissern und dafür Sorge tragen, daß der Patient nach Entlassung aus der unmittelbaren Betreuung des operierenden Arztes auch im häuslichen Bereich sowohl ärztlich als ggf. auch pflegerisch in qualifizierter Weise versorgt wird." Dieser Gesetzestext nimmt nicht die Institution Krankenhaus, sondern den Operateur persönlich in Haftung; somit haftet der Operateur in einem Bereich, den er aufgrund seiner krankenhaustypischen Tätigkeit im Gegensatz um niedergelassenen Vertragsarzt wohl kaum abdecken kann.
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